Falta de consciencialização sobre CAT entre os oncologistas médicos

Um homem de 72 anos de idade apresenta-se ao seu médico de família com fadiga, perda de peso, icterícia, urina escura e fezes de cor clara. Com história prévia de hipertensão, insuficiência renal e um diagnóstico recente de diabetes. É submetido a uma TC e é diagnosticado com cancro pancreático localmente avançado, causando obstrução biliar. Uma CPRE é realizada e um stent biliar inserido com resolução da sua icterícia. A biopsia da lesão veio confirmar um adenocarcinoma. O caso é então apresentado numa reunião multidisciplinar, onde é determinado pelos cirurgiões hepatobiliares que o doente tem doença ressecável na fronteira e a quimioterapia neoadjuvante é recomendada antes de se considerar uma ressecção de Whipple.

Como parte da consulta médica oncológica, o doente é aconselhado sobre as opções de tratamento, incluindo quimioterapia com gemcitabina, gemcitabina e nab-paclitaxel ou mFOLFIRINOX. Depois de uma consulta completa sobre os benefícios e efeitos colaterais do tratamento e de acorco as comorbidades do doente, é-lhe finalmente prescrito quimioterapia, consistindo de gemcitabina e nab-paclitaxel.

O doente inicia em terapia e experimenta alguns desafios relacionados com o seu tratamento. Desenvolve citopenias e requer atrasos de tratamento e ajuste de dose em 2 ocasiões. Também, agrava a sua fadiga e o seu nível de atividade diminui. Seis semanas após o início do tratamento, o doente apresenta-se na urgência com uma perna esquerda dorida e inchada, falta de ar e tosse seca. As questões efetuadas pelo médico revelam que ele também tem náuseas e vómitos, desidratação leve relacionada com a quimioterapia e os exames mostram que a sua função renal se deteriorou ainda mais. Uma ultra-sonografia com doppler é realizada na perna afetada identificando-se uma trombose venosa profunda proximal (TVP) e um protocolo de TC com embolia pulmonar (PE) confirma uma PE segmentar do lobo inferior direito. Dada a sua insuficiência renal, e após consulta com o oncologista de serviço, este decidiu iniciarHBPM e o doente é encaminhado de volta à consulta de oncologia para posterior acompanhamento.

Nessa consulta, o doente refere que está a tolerar a HBPM sem complicações e é proficiente na auto-administração do medicamento. No entanto, indica que não está interessado na administração a longo prazo de um medicamento injetável e pergunta se há outras opções para ele. Para este fim, ele revela que conhece alguém com um problema cardíaco, a quem foi iniciado um anticoagulante oral e pergunta se ele pode ser mudado para algo semelhante.

Com base em diretrizes recentes, meta-análises e publicações independentes, os oncologistas recomendam HBPM para controlar a recorrência de TEV em doentes com cancro. 21,22,23 Nas situações em que não há acesso a um especialista em trombose para orientação, os oncologistas geralmente recomendam que o doente permaneça no anticoagulante inicialmente prescrito para a fase aguda. O doente não está entusiasmado com a ideia de injeções a longo prazo, mas resigna-se a esse fato.




Comentário


Este é um bom exemplo de como um doente com cancro frequentemente apresenta-se com CAT e as discussões que podem surgir a respeito dos riscos e benefícios dos medicamentos atualmente disponíveis versus algumas das terapias mais recentes que ainda estão em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, ilustra a sua total falta de consciência dos riscos subjacentes ao desenvolvimento de CAT, bem como o tópico de TEV associado ao cancro em geral.

Como exemplificado neste caso, os oncologistas sentem-se confortáveis em discutir a complexidade da terapêutica oncológica com os seus doentes e despendem muito tempo revendo os benefícios e as toxicidades que podem estar associadas aos medicamentos que prescrevem. No entanto, enquanto náuseas, vómitos, perda de cabelo, febre neutropénica e dor são muitas vezes considerados, a CAT é algo que muitas vezes é negligenciado, apesar do seu risco de incidência ser bastante significativo. Existem muitas oportunidades para iniciar uma discussão sobre CAT pode resultar em melhores resultados para pacientes. Educar os pacientes sobre os sinais e sintomas a serem observados pode resultar em detecção precoce e, portanto, no tratamento de TVPs antes que complicações como EP possam se desenvolver.

O momento para estas discussões pode ser importante, uma vez que os doentes são frequentemente submetidos a uma grande quantidade de informação, o que poderá dificultar a retenção de informação. Assim, anexar algum contexto adicional à conversa pode ajudar a melhorar a transferência e retenção de informações. Por exemplo, neste caso, uma discussão sobre a necessidade de um CVC para administrar a quimioterapia pode ser um ponto de partida para destacar que uma das complicações possíveis é um risco aumentado de trombose associada a cateter.. Para que isso seja eficaz, é necessário que haja uma maior consciencialização das recomendações na gestão de CAT entre os médicos oncologistas. Por exemplo, enquanto o score de Khorana1 é uma ferramenta bem validada para individualizar o risco de um doente desenvolver CAT, e embora essa complicação possa ser significativamente reduzida pela administração de profilaxia de TEV em doentes de alto risco, geralmente a profilaxia não é aplicada. A incorporação dessa ferramenta de previsão nas diretrizes práticas locais pode ajudar a personalizar a estratificação de risco e melhorar a utilização da profilaxia de CAT nos doentes apropriados.

Além disso, neste caso, houve uma oportunidade perdida em relação à discussão sobre as recomendaçoes atuais para HBPM vs. anticoagulantes orais. Existem vários estudos atualmente a decorrer em relação aos DOACs que avaliam a sua eficácia e segurança, tanto na profilaxia de doentes submetidos à quimioterapia como nos doentes que são posteriormente diagnosticados com CAT. Duas publicações recentes incluem os estudos Hokusai Cancer4 e SELECT-D5. Ambos os estudos sugeriram uma redução na probabilidade de desenvolver um TEV recorrente para o braço do DOAC em comparação com HBPM em doentes com CAT, mas com aumento de risco hemorrágico. 24,25


Sempre que tratar um doente com insuficiência renal moderada ou grave ou um doente que receba vários medicamentos (polimedicado), é importante reduzir os riscos acrescidos, escolhendo o tratamento mais adequado.

Embora existisse uma preferência do doente por ter um anticoagulante oral para tratar o seu TEV, ter este conhecimento pode fornecer ao doente uma melhor compreensão da tomada de decisão por parte do médico, mesmo que a recomendação do tratamento fosse basicamente a mesma, podendo levar o doente a ter uma maior satisfação sobre os seus cuidados de saúde, em geral.

A Trombose Associada ao Cancro (CAT) contribui significativamente para a morbidade e mortalidade associadas à doença de base, ao seu tratamento e ao custo total para o sistema de saúde. Esses desafios foram destacados numa publicação recente: o White Paper 2 de um Comité composto por um grupo de especialistas internacionais que explica a necessidade crescente de educação dos doentes e dos seus cuidadores, assim como dos profissionais de sáude e entidades políticas da saúde. Esta é definitivamente uma área que continuará a evoluir.   

CancerClotTM  gostaria de agradecer ao Dr. Robert El-Maraghi pela sua contribuição.

O Dr. Robert El-Maraghi é médico oncologista do Centro Regional de Cancro Simcoe Muskoka, onde se especializou no tratamento de doenças malignas torácicas e gastrointestinais com um interesse particular no cancro de pâncreas. Ele é o anterior diretor de oncologia médica e o atual presidente da Medial Staff Association no Royal Victoria Regional Hospital e diretor dos Oncologistas Comunitários Metropolitanos de Toronto (COMET), um grupo colaborativo de Oncologistas Médicos e Hematologistas da comunidade em Ontario. É também, júri do comité de exame do Conselho Médico do Canadá e tem uma nomeação de Professor Clínico na Universidade de Toronto

Feito com o apoio da LEO Pharma